Leczenie schorzeń ortopedycznych
falami wstrząsowymi wyzwalanymi pozaustrojowo (ESWT)

Wprowadzenie

 

Metoda ESWT (extracorporeal shock wave therapy) jest także z powodzeniem stosowana w ostatnich latach przy leczeniu schorzeń ortopedycznych, takich jak:

1. Niezrośnięcie złamania kości, osteoporoza, obluzowane implanty
2. Tendinosis calcarea (zwapnienia okołobarkowe) 
3. Entezopatie (zespoły bólowe przyczepów ścięgien)

Działanie ESWT polega na wyzwalaniu fal o wysokiej energii w środowisku wodnym, które przez reflektor w kształcie elipsoidy skupiane są wewnątrz organizmu we wtórnym ognisku. Powstaje tam ciśnienie sięgające 1200 barów w czasie jednej milionowej części sekundy. Aplikacja fal następuje z częstotliwością 60-90/min., poprzez wypełniony wodą balon, pokrywany żelem do usg i przykładany do skóry. Na granicy tkanek o różnej gęstości zachodzi efekt mechaniczny - kruszenie sklerotycznych końców odłamów, mikrozłamania beleczek kostnych, odwarstwienia okostnej i drobne krwawienia. W efekcie zainicjowany zostaje fizjologiczny proces zrostu kostnego.

Analogicznie do kruszenia kamieni nerkowych możliwa jest dezintegracja zwapnień, np. w obrębie stożków rotatorów ramienia. Okazało się również, że fale wstrząsowe skutecznie leczą najczęstsze entezopatie - tzw. łokieć tenisisty, ostrogi piętowe i zespoły bólowe barku, przy czym wystarczające są znacznie mniejsze zakresy energii niż stosowane do litotrypsji. Metoda ESWT jest niezwykle efektywna. Opublikowane wyniki stosowania tej terapii wykazały 70-80%-ową skuteczność u pacjentów, którzy wcześniej leczeni byli bezskutecznie metodami zachowawczymi. Drogą istotną zaletą jest minimalna inwazyjność i bezpieczeństwo metody.

W większości przypadków na wynik zabiegu nie trzeba było długo czekać, szczególnie w świeżych zespołach bólowych.

Drogą istotną zaletą jest minimalna inwazyjność i bezpieczeństwo metody. Poza miejscowymi wybroczynami nie opisano żadnych powikłań. Zabieg jest w niewielkim stopniu bolesny, nie wymaga znieczulenia. Leczenie jest proste, z reguły wystarcza pojedynczy zabieg ambulatoryjny, bez potrzeby hospitalizacji. Przeciwwskazania do stosowania ESWT stanowią:

• nowotwór złośliwy w obszarze terapii
• infekcja w okolicy leczenia
• okolica chrząstki wzrostowej w dzieci
• uszkodzenie ścięgna stożka rotatorów
• arytmia serca

• zawał serca w okresie trzech miesiące przed zabiegiem
• ciąża
• zaburzenia krzepnięcia (hemofilia, leczenie syncumarem)

Metoda ESWT w praktyce ortopedycznej

Pobudzanie regeneracji tkanki kostnej

Stymulacja zrostu kostnego
Stymulacja naturalnego procesu osteogenezy przez fale wstrząsowe wykorzystwana jest w leczeniu stawów rzekomych i zrostów opóźnionych złamań.

W Stanach Zjednoczonych odnotowuje się rocznie 200.000 przypadków braku zrostu złamań kości. Zwykle złamanie zrasta się w ciągu kilku tygodni; jeżeli zrost nie następuje po 6 miesiącach, uznaje się, że powstał staw rzekomy. Do pseudoartrozy dochodzi w 5-10% złamań kości długich. Konwencjonalne metody leczenia to przeszczepianie kości, zespolenie wewnętrzne lub zewnętrzne, stymulacja elektryczna i unieruchomienie gipsowe. ESWT stanowi alternatywną metodę leczenia nie zrośniętych złamań kości. Fale wstrząsowe powodują mikrozłamania oraz krwawienia w obszarze stawu rzekomego, inicjując proces osteogenezy i odbudowę kostną. Na ogół po trzech miesiącach efekt leczenia jest wyraźnie widoczny na zdjęciach rentgenowskich. Tendinosis calcarea (zwapnienia okołobarkowe)

Częstość zwapnień u pacjentów z bólami barku sięga 50%. Choroba częściej dotyczy kobiet - 52-77% przypadków. Zachorowalność jest największa w wieku od 30 do 60 lat. Przyjmuje się, że powstawanie zwapnień jest wynikiem zaburzonego ukrwienia ścięgien stożka rotatorów. Pacjenci skarżą się zarówno na bóle spoczynkowe jak i na bóle barku przy odwodzeniu i rotacji ramienia. Efektem jest bólowe ograniczenie ruchomości kończyny a nawet całkowite zesztywnienie stawu ramiennego. Konwencjonalnymi sposobami leczenia zwapnień okołobarkowych są: terapia ruchowa, podawanie niesterydowych leków przeciwzapalnych, miejscowe iniekcje sterydowe lub zabieg chirurgiczny. Metody te nie zawsze są skuteczne i często mają poważne efekty uboczne.

Fale wstrząsowe powodują rozdrobnienie złogów wapniowych. Penetrujące naczynia krwionośne wypłukują sole wapnia. W większości przypadków obserwuje się znikanie zwapnień w obranie radiologicznym w ciągu trzech miesięcy po zabiegu, dolegliwości bólowe ustępują. Wskaźnik czynności barku (UCLA Symptom Score) poprawia się średnio o ponad 50%.

Bóle przyczepów ścięgien

Łokieć tenisisty lub golfisty
Schorzenie dotyczy najczęściej pacjentów w wieku od 40 do 60 lat. Lokieć tenisisty (zapalenie nadkłykcia bocznego) lub golfisty (zapalenie nadkłykcia przyśrodkowego kości ramiennej) dotyczy w sumie 1-3% całej populacji.

Za czynniki wywołujące uważa się często powtarzane czynności ruchowe (np. grę na pianinie, pisanie na maszynie lub komputerze, ruchy rotacyjne) i uprawianie sportu. U podłoża patogenezy zmian zwyrodnieniowych i stwardnienia przyczepów ścięgien mięśni przedramienia leżą powtarzające się mikrourazy. Dolegliwości bólowe wahają się od niewielkich po krańcowo silne, uniemożliwiające wszelką aktywność. Zastosowanie fal wstrząsowych w sposób wręcz zadziwiający znosi dolegliwości bólowe. Efekt terapeutyczny jest natychmiastowy i zwykle jeden zabieg jest wystarczający dla uzyskania zadowalających wyników. Istnieją trzy hipotezy tłumaczące mechanizm tego zjawiska:

1. Fale uderzeniowe uszkadzają błony zakończeń nerwowych, dzięki czemu receptory. nerwowe nie mogą gromadzić potencjału i przekazywać sygnałów bólowych.
2. Receptory, hiperstymulowane przez fale wstrząsowe, wysyłają impulsy o dużej intensywności, które tłumią sygnały bólowe zgodnie z teorią bramkową.
3. Fale wstrząsowe wyzwalają wolne rodniki w okolicy zakończeń nerwowych zmieniając środowisko chemiczne, co tłumi wyzwalanie impulsów bólowych.

Następuje też przebudowa histologiczna ścięgien poddanych działaniu fal wstrząsowych. Efekt leczenia jest trwały.

Ostroga piętowa
Zachorowalność na ostrogę piętową sięga 9-20%, przy czym przeważają kobiety w wieku powyżej 40 lat. Dolegliwości spowodowane są zmianami patologicznymi przyczepów ścięgien krótkich mięśni stopy do guza piętowego. Bóle występują zwłaszcza rano i mogą poważnie ograniczać możliwość chodzenia.

U pacjentów cierpiących na ostrogi piętowe często stwierdza się uogólnioną wiotkość tkanki łącznej. 

Konwencjonalne leczenie tej niezmiernie bolesnej sprawy obejmuje zabiegi fizykalne, iniekcje sterydowe, specjalne wkładki do butów. Mimo to bóle mogą utrzymywać się miesiącami i latami.